Aktualne wzory urzędowe

Deklaracje POZ do pobrania

Pobierz właściwy formularz PDF, wydrukuj go i wypełnij czytelnie. Podpisaną deklarację możesz przynieść do rejestracji przy ul. Chopina 18.

Deklaracja wyboru lekarza POZ

Urzędowy wzór deklaracji wyboru świadczeniodawcy i lekarza POZ.

3 strony · PDF

Pobierz PDF Otwórz do wydruku Źródło: gov.pl

Deklaracja wyboru pielęgniarki POZ

Urzędowy wzór deklaracji wyboru świadczeniodawcy i pielęgniarki POZ.

3 strony · PDF

Pobierz PDF Otwórz do wydruku Źródło: gov.pl

Deklaracja wyboru położnej POZ

Urzędowy wzór deklaracji wyboru świadczeniodawcy i położnej POZ.

3 strony · PDF

Pobierz PDF Otwórz do wydruku Źródło: gov.pl

Jak złożyć deklarację

1Pobierz formularz właściwy dla lekarza, pielęgniarki albo położnej.
2Wypełnij dane pacjenta, dane świadczeniodawcy oraz wybranej osoby.
3Podpisz formularz i przynieś go do rejestracji KOLMED.

Możesz też skorzystać z IKP

Deklarację wyboru lekarza, pielęgniarki lub położnej POZ można złożyć online przez Internetowe Konto Pacjenta.

Sprawdź instrukcję na pacjent.gov.pl

Wzory pochodzą z załączników do rozporządzenia Ministra Zdrowia z 26 czerwca 2020 r., które w serwisie NFZ są wskazane jako obowiązujące od 1 lipca 2020 r.